附件1
国境口岸卫生许可证
申请书
□初次
□变更
□延续
□临时经营
原卫生许可证号:
申请单位:
经营地址:
申请日期:
国家质量监督检验检疫总局监制
基 本 情 况 | 单位名称 | ||||
单位地址 | |||||
经营地址 | |||||
经营面积 | |||||
法定代表人 (负责人或经营者) | |||||
联系人 | 联系电话电子邮箱 | ||||
从业人员人数: | |||||
是否通过体系认证、验证 (证书号) | |||||
经营类别:□食品生产 □食品流通 □餐饮服务 □饮用水供应 □公共场所 | |||||
申请经营范围: | |||||
申请人承诺: 本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法,复印件与原件一致。如有不实之处,或违反相关法律规定的要求,本申请人愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。 签字(法定代表人/负责人或经营者): 日期: 年 月 日 (公章) | |||||
以下各栏由检验检疫机构填写 | |
受理 | 签名: 日期: |
审批项目: | |
初审 | 材料审查 签名: 日期: 现场审核 签名: 日期: 结论: |
复审 | 签名: 日期: |
决定 | 签名: 日期: |